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    【規范與指南】中國血糖監測臨床應用指南(2021年版)
    添加時間:2021-05-25
    文章來源:lingfeng
    瀏覽次數:152次

    第一章  前言

    血糖監測是糖尿病管理的重要內容,血糖監測結果可以反映糖尿病患者糖代謝紊亂的程度,用于制定合理的降糖方案,評價降糖治療效果,指導調整治療方案。臨床常用的血糖監測方法包括毛細血管血糖監測、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobinA1c,HbA1c)、糖化白蛋白(glycated albumin,GA)和持續葡萄糖監測(continuous glucose monitoring,CGM)等,其中毛細血管血糖監測包括患者自我血糖監測(self?monitoring of blood glucose,SMBG)及在醫院內進行的即時檢測(point?of?care testing,POCT),是血糖監測的基本形式。HbA1c是反映既往2~3個月血糖水平的公認指標,GA和CGM可以反映短期血糖水平,是上述監測方法的有效補充。為了規范糖尿病的診療行為、促進糖尿病的有效管理,2011年中華醫學會糖尿病學分會發布了符合中國國情的《中國血糖監測臨床應用指南(2011 年版)》,并于2015年進行了第一次修訂。近年來,血糖監測技術不斷向便捷、微創及無創的方向發展,血糖監測的角度更加多維,監測的結果越來越準確。盡管我國的臨床醫護人員對血糖監測的重視程度較以前顯著增強,但是在血糖監測的規范、結果的解讀和應用等方面仍待進一步提高。因此,在《中國血糖監測臨床應用指南(2015年版)》的基礎上,中華醫學會糖尿病學分會組織專家結合近年的新技術、新證據,對其進行再次修訂和更新,旨在進一步提高我國的糖尿病管理水平。后續,隨著臨床證據的增多,還將繼續對指南進行修訂和更新。

    《中國血糖監測臨床應用指南(2021年版)》在每一章節起始處列出了要點提示,并標注了證據級別(分為A、B、C)。證據級別A為證據基于多項隨機對照試驗或 分析;證據級別B為證據基于單項隨機對照試驗或多項非隨機對照試驗;證據級別C僅為專家共識意見和(或)基于小規模研究、回顧性研究和注冊研究結果。


    第二章  毛細血管血糖監測

    要點提示:


    1. SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分,建議所有糖尿病患者均需行SMBG。(A)


    2.應根據糖尿病患者的病情和治療的實際需求制定個體化毛細血管血糖監測方案。(B)


    毛細血管血糖監測包括SMBG以及在醫療機構內進行的POCT兩種模式,它能反映實時血糖水平,評估生活事件(飲食、運動、情緒及應激等)以及疾病、藥物對血糖的影響,有助于提高治療的有效性、安全性,改善患者的生活質量。隨著科技的發展,可用于血糖監測的工具日益增多,但毛細血管血糖監測仍是糖尿病患者日常管理最基礎和最有效的手段。


    一、SMBG

    SMBG作為糖尿病自我管理的一部分,可以幫助糖尿病患者更好地了解自己的血糖控制狀態,為其提供一種積極參與糖尿病管理、按需調整行為及藥物干預、及時向醫務工作者咨詢的手段,提高患者對治療的依從性。SMBG是糖尿病綜合管理和教育的重要組成部分,國際糖尿病聯盟[1]、美國糖尿病學會(American Diabetes Association,ADA)[2]和英國國家衛生與臨床優化研究所[3]等機構發布的指南均建議糖尿病患者應按需進行SMBG,尤其是接受胰島素治療的患者,應用SMBG能改善其代謝控制,有可能減少糖尿病相關終點事件。


    二、醫院內血糖監測

    醫療機構內(以下簡稱“醫院內”)血糖監測可以是通過中心實驗室采用自動生化儀檢測靜脈血漿或血清葡萄糖,但更多的血糖監測是通過快速、簡便、準確的POCT方法來完成的。醫院內血糖監測主要以《醫療機構便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規范》(衛辦醫政發〔2010〕209號)作為指導文件[4],明確指出血糖儀屬于POCT設備,應當將其納入醫療機構POCT管理的一部分,并應建立、健全血糖儀臨床使用管理的相關規章制度,對醫療機構所使用的血糖儀性能提出了相應的要求。在同一醫療站點、診室或病區,原則上應當選用同一型號的血糖監測系統,避免因不同系統間性能差異而導致的檢測結果偏差。不同用途血糖儀的準確度表現不一[5],醫療機構所使用的血糖儀應遵從準確度和精密度的要求。毛細血管檢測結果只能用于血糖監測,不能用于糖尿病的診斷。


    隨著信息化技術的發展,醫療機構內血糖監測逐步采用專用的智能血糖監測系統,系統能識別患者的身份信息,自動傳輸血糖結果,不需要操作者記錄、抄寫或手工輸入血糖值,在提高工作效率的同時可以避免人為差錯。而且,所有血糖結果和血糖儀質控結果均可追溯,為實現院內血糖管理提供了基礎。


    三、毛細血管血糖監測的影響因素

    (一)血糖儀的準確度和精密度

    準確度是指血糖儀的測量結果與實驗室血糖檢測結果之間的一致程度;精密度是指同一樣本多次重復測量后的一致程度。2021年4月中華人民共和國國家衛生健康委員會發布了衛生行業標準《便攜式血糖儀臨床操作和質量管理指南》(WS/T781—2021),2021年10月1日起實施[6],該衛生行業標準對血糖儀準確度和精密度的要求沿用了ISO15197(2013)標準[7]。


    1. 對準確度的要求:當血糖濃度<5.5 mmol/L時,至少95%的檢測結果差異在±0.83 mmol/L的范圍內;當血糖濃度≥5.5 mmol/L時,至少95%的檢測結果差異在±15%的范圍內。


    2. 對精密度的要求:當血糖濃度<5.5 mmol/L時,標準差<0.42 mmol/L;當血糖濃度≥5.5 mmol/L時,變異系數(coefficient of variation,CV)<7.5%[6]。


    (二)干擾因素

    采用葡萄糖氧化酶的血糖監測系統容易受到氧氣的影響。采用葡萄糖脫氫酶的血糖監測系統,因為聯用的輔酶不同而易受到其他糖類物質的干擾,如木糖、麥芽糖、半乳糖等。


    血糖儀采用的血樣大多為全血,因此紅細胞壓積對檢測值的影響較大。在相同的血漿葡萄糖水平,隨著紅細胞壓積的增加,全血葡萄糖檢測值會逐步降低。具有紅細胞壓積校正功能的血糖儀可使這一差異值降至最小程度。


    常見干擾物還有:乙酰氨基酚、維生素C、水楊酸、尿酸、膽紅素、甘油三酯等內源性和外源性物質。當血液中存在大量干擾物時,血糖值會有一定的偏差。此外,要讓血糖儀和試紙處于最佳工作狀態,對環境的溫度、濕度和海拔都有要求。



    (三)導致毛細血管血糖與靜脈血糖差異的因素

    通常血糖儀采用毛細血管全血,而實驗室檢測的是靜脈血漿或血清葡萄糖。采用血漿校準的血糖儀,空腹時的檢測數值與實驗室數值較接近,餐后或服糖后毛細血管葡萄糖會略高于靜脈血糖[8]。若用全血校準的血糖儀,空腹時檢測數值較實驗室數值低12%左右,餐后或服糖后毛細血管葡萄糖與靜脈血漿血糖較接近[9?10]。


    (四)操作人員因素

    操作不當、血量不足、局部擠壓、更換試紙批號時未調整校正碼,或試紙保存不當等因素都會影響血糖檢測值的準確性。


    四、毛細血管血糖監測的原則

    與臨床治療的個體化要求一樣,在毛細血管血糖監測方案與頻率的選擇上,需根據患者病情和治療的實際需求制定相應的個體化監測方案[11]。血糖監測可以選擇一天中的不同時間點,包括三餐前、三餐后2 h、睡前及夜間(一般為凌晨2:00~3:00)。


    血糖監測時間點的適用范圍見表1。

    圖片


    采用生活方式干預控制糖尿病的患者,可通過血糖監測了解飲食和運動對血糖的影響,并做出相應調整。使用口服降糖藥的患者可每周監測2~4次空腹或餐后2 h血糖。使用胰島素治療的患者應該更為積極地監測不同時間段的血糖,注射基礎胰島素的患者應更關注空腹血糖,注射預混胰島素的患者應更關注空腹和晚餐前血糖。當懷疑有低血糖時,應隨時加測血糖。當末梢血糖測定值與靜脈血漿血糖測定值之間的誤差增大,應及時關注。此外,根據需要加測運動或特殊行為(如駕駛)前的血糖。針對特殊人群,如圍手術期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病及妊娠期糖尿病等患者,應實行個體化監測方案。


    五、患者教育

    患者教育包括規范化的血糖測試和記錄、血糖監測結果的解讀,使用者的操作技術是影響血糖測量結果精準性的關鍵因素。通過教育使糖尿病患者認識到血糖監測的重要性。血糖測試本身并不會改善糖代謝狀況,需要醫護人員和患者共同討論和分析血糖測試的結果,采取相應措施調整個體行為和治療方案,才能使血糖監測成為有效的糖尿病自我管理工具。


    (一)血糖測試和記錄的注意事項

    1.嚴格按照血糖儀操作說明書進行操作,并在血糖儀產品適宜的操作溫度范圍內進行測量。


    2.揉擦或按摩準備采血的部位(如指腹側面),用75%酒精消毒待干或用肥皂和溫水將手洗干凈,并用清潔的紙巾或棉球擦干雙手(尤其是采血部位),將采血部位所在的手臂自然下垂,使用適當的采血器獲得足量的血樣,切勿以過度擠壓采血部位的方式獲得血樣,以免大量組織間液混入血樣而影響血糖測試結果。


    3.測試時建議一次性吸取足量的血樣量(使用某些滿足二次加樣設計的血糖儀,也應在規定時間內追加足量血樣)。


    4. 在測試中不要按壓或移動血糖試紙和血糖儀。


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